質問
CRPが正常値なら、多発性筋痛症は否定できますか?
CRPの診断意義
体中の強い痛みがみられ、他院で処方された鎮痛剤の効果がみられない高齢女性。多発性筋痛症(PMR)が鑑別診断のひとつとして候補に挙げられました。
最近行われた血液検査結果では、CRP値は基準範囲内となっていました。この時点で、PMRはどの程度否定できるのでしょうか?
もちろん、赤血球沈降速度(ESR)を確認するのが基本ですが、ここは在宅。ESR検査用のスピッツを持ちあわせていないなど、検査ができないことがあります。
PubMedで調べてみました。ぼくのツイッターから引用しておきます。(この方法は便利です。)
“CRP in 98.9%” / “Acute-phase reactants and the risk of relapse/recurrence in polymyalgia rheumatica: a prospectiv…” https://t.co/eTBmWSasZO
— 地域医療日誌 (@bycomet) March 29, 2016
“ CRP values at diagnosis were normal in only 2 of 177 (1%) patients” / “Erythrocyte sedimentation rate and C-reac…” https://t.co/c5VwTs6uQd
— 地域医療日誌 (@bycomet) March 29, 2016
“Both ESR and CRP were within normal levels in 1.2% of the cases.” / “A prospective study of 287 patients with pol…” https://t.co/OMTOaqWARi
— 地域医療日誌 (@bycomet) March 29, 2016
CRPの感度98%以上
いずれも100~200例程度を対象とした診断についての前向き研究 *1 *2 *3 でした。PMRの患者について、CRP陽性は99%、CRP陽性またはESR亢進の組み合わせでは98-99%といった報告となっています。つまり、感度は98%以上ということになります。
思ったよりも感度が高そうです。これではCRP陰性ならほぼ否定的と言えそうです。
ゴールドスタンダートは?
ところでゴールドスタンダードは何だろう?
— 地域医療日誌 (@bycomet) March 29, 2016
このPMR患者と診断した根拠は何だったのでしょうか? 論文を確認しておきましょう。さきほどの最初の前向き研究(Salvarani, 2005)を引用します。
The diagnosis of PMR was accepted if all the following were present:
1) persistent pain (for at least 1 month) involving 2 of the following areas: neck, shoulders, and pelvic girdle;
2) morning stiffness lasting 1 hour;
3) rapid response to prednisone (20 mg/day);
4) age 50 years; and
5) absence of other diseases capable of causing the musculoskeletal symptoms.
Patients with ESR 40 mm/hour who nevertheless satisfied the other criteria were included in the study.
年齢・症状の他にプレドニゾロンへの反応(治療的診断)も含めています。PMRのプレドニゾロンに対する反応は、一般的に良好とされています。
“ Symptoms are generally 50 to 70 percent better within three days in patients with PMR started on prednisone at a … https://t.co/CIhscs3sut
— 地域医療日誌 (@bycomet) March 29, 2016
PMRの50-70%がプレドニゾロン開始3日以内に症状改善する、とのことです。
しかし、診断基準については確固たるものがないようです。DynaMedから。
“no universally accepted diagnostic criteria” / “Polymyalgia rheumatica (PMR): DynaMed” https://t.co/dV1LtNjZzR
— 地域医療日誌 (@bycomet) March 29, 2016
まずはグルココルチコイドで反応みてみるか...
— 地域医療日誌 (@bycomet) March 29, 2016
鑑別診断は?
忘れている鑑別診断はないでしょうか。
RS3PEやIE、なるほど。Crownd densやhypothyroidはないし、あとはFM...うーん。
— 地域医療日誌 (@bycomet) March 29, 2016
関節リウマチのほかに、RS3PE症候群 *4、感染性心内膜炎、Crownd dens症候群、甲状腺機能低下症、線維筋痛症などが挙げられるでしょうか。
いずれも主要症状や経過、過去の検査成績から否定的でした。さらなる精査に進むべきでしょうか。
PMRといえば、最近では超音波診断が話題です。いずれそのあたりをご紹介したいと思います。
今回は過去のぼくのツイッターのつぶやきから再現してみました。このほうが書くのは楽ですが、ちょっと読みにくいでしょうか?
せっかくあるサービスをいろいろ試してみたいと思います。
*1:Salvarani C, Cantini F, Niccoli L, Macchioni P, Consonni D, Bajocchi G, Vinceti M, Catanoso MG, Pulsatelli L, Meliconi R, Boiardi L. Acute-phase reactants and the risk of relapse/recurrence in polymyalgia rheumatica: a prospective followup study. Arthritis Rheum. 2005 Feb 15;53(1):33-8. PubMed PMID: 15696567.
*2:Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, Macchioni L, Ranzi A, Niccoli L, Padula A, Boiardi L. Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in the evaluation of disease activity and severity in polymyalgia rheumatica: a prospective follow-up study. Semin Arthritis Rheum. 2000 Aug;30(1):17-24. PubMed PMID: 10966209.
*3:Myklebust G, Gran JT. A prospective study of 287 patients with polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: clinical and laboratory manifestations at onset of disease and at the time of diagnosis. Br J Rheumatol. 1996 Nov;35(11):1161-8. PubMed PMID: 8948307.